成人向け番組視聴申込みフォーム（プレミアムサービス/プレミアムサービス光）

*のついた項目は必須入力項目です。

成人向け番組を視聴するには、１８歳以上であることを証明する書類が必要です。
下記必要項目を入力し、ご契約者様の年齢証明書（※）の画像データを添付のうえ、送信してください。
ご提出いただいた年齢証明書のデータは、年齢確認後、3ヶ月以内に破棄します。
※年齢証明書は、運転免許証、パスポート、健康保険証となります。指定された本人確認書類以外を送付いただいても無効となります。
 
ICカード番号 ※必須

※ICカード番号の確認方法は、こちらを参照ください。
お客様番号
ご契約者氏名 ※必須姓 名
フリガナ ※必須セイ メイ

※全角カナ文字でご入力ください。
メールアドレス ※必須
※携帯メールアドレスへのご回答は致しかねる場合がございます。PCメールアドレスをご入力ください。

確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
電話番号 ※必須--

※ご入力の電話番号へご連絡をさせていただく場合がございます。
※半角文字でご入力ください。例）03-3xxx-xxxx
年齢証明書画像 ※必須

※添付可能な画像の拡張子は右記になります（jpg,jpeg,gif）
※本人確認書類（運転免許書、パスポート、健康保険証）の画像を添付してください。
※添付後、画像名が表示されますので、間違いがないかご確認ください。
・送信いただく前に、プライバシーポリシーの内容を必ずお読みください。またお客様ご本人が同意した上で個人情報をご入力ください。
・各項目を正確にご入力ください。メールアドレスが不正確な場合はご返信できません。
・年齢証明に必要な個人情報は、氏名と生年月日のみです。それ以外の個人情報(顔写真等)は､紙などで隠して送信してください｡本人確認書類の撮影画像は、文字がはっきり認識できるように撮影してください。
・チャンネルのご契約（月額）は、本お手続き完了後、Myスカパー！にてお申込みください。
・当社からお送りする回答は、当社の許可なく回答内容の一部または全体を転用、二次利用することは著作法上認められておりませんのでご注意ください。
上記の説明をよくお読みいただき、内容に問題がない場合は、チェックを入れてください。 ※必須